医疗、医药、医保 医药产业面临结构性变局

　　以“医疗、医药、医保”三轮驱动为主题的新一轮医改主题已定，包括取消以药补医、基本药物制度覆盖、加强基层医疗体系建设、多元化办医、支付方式改革等内容将在“十二五”期间大力推进。随着新医改的持续推进，其对生物医药、医疗器械、私营医院等相关产业带来的影响也将进一步显现。
　　
　　民营医院评级将获更多政策倾斜
　　
　　目前各地出台的鼓励多元化办医方案中，许多地区已开始先行探索，多元化办医方案正在陆续推出。国务院医改办副主任张汉东最近表示，目前全国已有近20个省市了出台社会资本办医方案。
　　
　　而对于民营医院在人才吸引、医院评级、设备审批上存在的许多限制，记者了解到，中央和地方各部门未来都将进一步在上述层面加大社会办医政策完善力度，包括在医院评级中给予一定倾斜，以及在设备审批上给予缓冲空间等。
　　
　　对于目前多元化办医政策上的不足之处，张汉东表示除了市场准入壁垒没有完全打破、营利性和非营利性医疗机构的区分管理政策不成熟外，税收政策不完善也是主要因素。
　　
　　在这点上，相比已经减免多项税收的非营利性医疗机构，营利性医疗机构被认为还有进一步减税空间，对此记者从卫生部了解到，今后除了继续落实非营利医疗机构税收优惠外，营利性医疗机构税收政策将进一步完善，未来或获得更多税收优惠。其中，目前营利性民营医院25％的高额所得税有望成为减免重点。
　　
　　据了解，目前各地出台的鼓励多元化办医方案中，许多地区已经开始了先行探索。河南方案即规定营利性医疗机构可在免税期到期后5年内，地方留存的50％税收部分仍可以奖励形式返还。而温州目前上报的方案则除了允许新设立的营利性医院前三年或考虑返还所得税地方部分外，还会对房产税、土地使用费等也进一步减免。
　　
　　陈竺表示，未来公立医院增量改革融入民营资本也是社会办医的重要方向。据了解目前金陵药业等药企办医，都是采取这种入股大型公立医院分院的模式。中金总裁朱云来对记者表示，未来民营医院可以利用三甲医院丰富的管理经验、高级的诊疗技术，通过总院和分院合作指导关系，提升系统性服务水平增加市场竞争力。
　　
　　“我非常赞同目前一些地方的探索，”卫生部部长陈竺近日表示，未来公立医院增量改革应进一步和民营资本融合。而据了解，国务院医改办主任孙志刚近期调研温州社会资本办医时，也对其目前工作给予了充分肯定，鼓励温州发挥优势为全国推进社会办医提供示范经验。
　　
　　在未来社会办医定位上，中国医院协会副秘书长庄一强则表示营利和非营利医疗机构定位不同，前者投资主体应主要为营利性商业机构，后者则主要为非营利组织。根据其测算，未来两者机构数量占比或将分别达到25％-40％和20％-30％。
　　
　　除了税收支持外，陈竺表示还将进一步落实完善政策，在民营医疗机构准入、等级评审、医保定点、等方面一视同仁。
　　
　　据了解，在等级评审方面，近期各地重启等级医院评审后，也产生了一批新的二级、三级民营医院。卫生部门人士对此表示，目前在等级评审中对民营医院正在逐渐尝试给予一定政策倾斜，很大程度上鼓励了民营医院评级发展。
　　
　　浙江医院协会会长杨全森对记者透露，目前浙江在医院等级评审中即根据民营医院发展特点对其给予了一定倾斜，比如根据民营医院往往在一两个特色科室上实力较强，但在整体科室平均发展上相对薄弱的普遍特点，对于特色科室实力确实优秀的民营医院，可在评审中一定程度加大其特色科室的考核权重，以鼓励民营医院加强专科特色，实行差异化竞争。
　　
　　杨全森表示，针对民营医院目前吸引高端人才难得现状，浙江对于在公立医院退休后到民营医院服务的专家，在评审时也可认定为同时从属于民营医院，以帮助民营医院在专家指标上达标。
　　
　　“在核心指标上我们坚持对民营医院的严格要求，”杨全森表示，“但在标准制定上可根据民营医院特点给予一定支持，等级上去了医院也更容易吸引人才。”
　　
　　此外针对目前一些民营医院反映在购买大型医疗设备时需要卫生部门审批，但地方设备审批指标大多给了公立医院的情况，卫生部相关负责人也对记者给予了回应。
　　
　　“事实上从中央的角度目前已经在设备管理上，对民营医院网开一面，”卫生部规财司相关人士对记者表示，“比如目前在国家统一采购控制的甲类医疗设备上，很多民营医院在设备管理等软性标准上是不达标的，对于这类情况卫生部现在都是和地方协商，先给予其一个临时认证，同时督促民营医院加快设备管理能力建设，待软性标准达标后再给正式的设备许可。”
　　
　　上述人士表示，对于许可权已下放到地方的乙类设备，卫生部也按照上述精神对地方给予了指导，目前或在一些地方没有很好落实，今后将会进一步指导加大落实力度。
　　
　　医疗设备将进行阶梯化配置
　　
　　未来将推行区域设备共用，进一步遏制资源浪费，防止县医院继续走过去过度追求规模扩张的老路。
　　
　　作为医疗设备市场的下一片蓝海，新医改中县级医院的建设正备受关注。按照国家规划，县医院未来将承担90％的县域居民医疗服务重任，相应而来的政府重点投入，已普遍被认为未来将带动大量医疗设备建设需求。
　　
　　对此，记者近期从卫生部了解到，实际上目前并非全国县医院都有如此大的设备需求。“很多设备购买还是出于趋利动机，”相关官员对记者表示，未来卫生部还要进一步加大对医疗机构配置设备的管理，防止县医院继续走过去过度追求规模扩张的老路。
　　
　　据了解，加强阶梯化配置和区域统筹将是今后卫生部对医疗机构配备设备的主要原则。此外，记者获悉，未来或将推行区域设备共用，进一步遏制资源浪费。
　　
　　县医院成设备增长重点
　　
　　据统计，过去3年，中央共投资430亿元支持基层医疗体系建设，其中约160亿元用于县乡村三级医疗机构的设备购置。而作为十二五期间医改攻坚关键，未来对县级亿元投入还将进一步增加。
　　
　　根据卫生部规划，未来将推出总预算达千亿元的县医院建设行动计划，在县医院基础设施、人员队伍等方面加大投入。据安信证券测算，未来县医院年投资总额或达460亿。而按照万元以上医疗设备占亿元净资产31％的普遍比重，对应这块的医疗设备器械每年市场空间约为145-220亿元。“县医院将是未来医疗设备市场增长重点，”医疗咨询机构对记者表示。
　　
　　而事实上，上述市场预期或存在一定过度想象空间。据卫生部规财司相关人士对记者表示，实际上经过上一轮县医院投入，目前大部分的中西部地区县医院设备配备情况已能够满足其需求。
　　
　　上述人士表示，逐利冲动仍是驱使许多医院配备设备的主要动机。记者亦了解到，目前一些基层医院近几年大肆扩张，其硬件规模甚至已经超过了许多城市公立医院。对此相关部门已经注意到了基层医院追求规模扩张的势头，卫生部医管司评价处处长刘勇即对此警示，县级医院不能再走粗放式扩张老路，未来将进一步加强监管。
　　
　　“填平补齐将是未来设备投入的主要原则，”上述人士表示，而东部人口密集地区县医院较中西部地区同级医院有更多设备需求，未来县医院设备需求将主要集中在这一领域。
　　
　　此外，卫生部还将进一步加大对医疗机构设备配备的许可管理。据了解，此前卫生部已出台医疗设备分类办法，对于列入甲、乙类的设备采取了不同方式准入控制，要求医疗机构需取得相应许可才可进行购置。
　　
　　“之前对于医疗设备配备只要取得类别许可就可以了，而现在卫生部门已经进一步将管理细化到了设备型号，”一家大型医院设备处负责人表示，“相关部门的介入力度正在加强。”据介绍，阶梯式管理将是未来医疗机构设备配备管理的主要方向之一，有关部门将会考虑目前设备配备情况和不同机构需求，进一步细化管理层次。
　　
　　将推医疗资源设备共享
　　
　　医疗设备在不同医疗机构间的共享则是相关部门在进行医疗设备区域规划时的另一个思路。“未来应该推动同一区域内各医疗机构设备间的资源共享，”上述卫生部门人士表示，“以进一步减少医疗设备重复建设造成的资源浪费。”
　　
　　卫生部门进行医院等级评审相关业务人士亦对记者表示，过去在医院评级时医院设备配备情况是重要的考核因素，而未来推行资源共享后将从“设备为所有”的考核思路转变为“设备为所用”，同一地区只要有一家机构有足够设备资源供其他机构使用即可，其他医院本身不一定要有设备，只要满足服务管理能力要求，也可评上等级。
　　
　　检验结果互认或是未来设备资源共享的重要突破口。中国医院协会临床检验管理专业委员会副主任委员尚红最近即表示，今后国家在临床检验方面将重点推进同级医院检验结果互认。据悉，业内目前正在组织全国多中心研究建立我国正常人群参考区间，这将是推进同级医院间检验结果互认的重要基础。
　　
　　而尚红亦承认除了理论研究外，目前在推动结果互认还存在许多挑战。业内人士即表示，目前医疗检验设备仍缺乏统一标准，不同公司生产设备的检验结果间难以共用互通，未来要推进检验结果互认首先需要相关部门制订统一标准，将对相关设备企业生产改造带来很大影响。
　　
　　此外业内咨询机构亦对记者表示，当前医疗机构在信息系统上也存在通用性问题，“未来要推动医疗设备在不同医院间资源共享，统一的信息系统平台将不可或缺，但目前很多医院在数据端口型号上都不统一。”机构分析表示，未来推动资源共享将对相应医疗软件信息企业带来大量市场机会。
　　
　　支付改革加快倒逼产业整合提速
　　
　　支付制度改革直接带来的控费效果将影响医药需求的增长，从而进一步带来产业结构的转变
　　
　　取消以药补医近期已在北京和深圳开启试点，而多部委近日下发的公立医院改革意见则要求，破除医药分开和支付方式改革要求从目前的局部试点转向全国推广，城镇公立医院改革当前正在加速。
　　
　　相对于更受社会关注的取消药品加成，支付制度改革被业界认为对行业产生的影响将更广，更远，而直接带来的控费效果或将影响医药需求的增长，并进一步带来产业结构的转变。
　　
　　医保筹资压力是推动支付方式改革的决定性因素。据人保部官员此前表示，过去几年医保筹资水平增长主要来源于居民收入水平的超预期增长，但此前的筹资增速未来或将难以持续，医保制度改革迫在眉睫。
　　
　　瑞银证券分析认为，去年筹资增速反弹主要是由于人均筹资额超出此前预期，但筹资人数增速仍维持下降趋势。据其预测，未来两年职工医保筹资人数增速将会逐步下调至5％左右，人均筹资额也会逐步下降至7％的水平，筹资总额增速将由去年的25％逐渐下降至15％以内，“总量控制和支付方式改革势在必行。”
　　
　　据人社部医保司司长姚宏透露，今年的重点就是进行医保总额预算，将会制订预算总额控制管理方案，相应的文件目前已和各部委基本商定，将很快下发，“中央制定一个大的框架，地方通过试点分步实施付费方式改革。”
　　
　　作为未来支付制度改革的几个主要方向，目前总额预付、按病种付费和DRGs付费等已在不同地区开展了试点。瑞银证券认为，其中总额预付制由于更容易执行，预计是近2-3年国内可操作的政策，但单一的总额预付制只是过渡时期的办法，反之DRGs将为后续积累更重要的经验。
　　
　　据了解，按DRGs分组付费主要指按病人疾病种类、严重程度、治疗手段等特点对相关疾病进行分组，医保按照病人所属疾病分组和权重、费率、病例组合等指数确定收费标准，而非按照病人在院的实际花费付账。
　　
　　北京是最早开始DRGs准备工作的城市，记者了解到，北京市自去年选择了6家三甲综合医院启动改革试点，选定了108个DRGs组，大概占目前医院住院病例的40％和费用的50％。而据统计，截至2012年上半年累计执行病例已达2万例，进入DRGs分组病人占试点医院住院人数的10-40％。
　　
　　据北京市卫生局巡视员邓小虹介绍表示，卫生部门对照医院出院清单按照发改委定价成本也同时进行了监测，而将测算结果和实际成本比较发现，试点后医院平均医疗支出下降了18％左右，控费效果明显。
　　
　　据了解，北京市此前已配合卫生部在全国对各省市进行了DRGs的培训，分析师表示，北京DRGs实践的意义将远不止一个地区试点，其本土化的DRGs分类法、定价方式、病例数据等都是国内其他地区推广的基础，我们预计北京试点的逐步成熟，将成为国内DRGs应用加速的基础。
　　
　　据介绍，无论是总额预付还是按病种付费，支付方式改革都将直接带来医院医疗模式的变化，由于付费取决于设定标准而非实际花费，过去的药品、耗材、检查等盈利项目都将变为医院成本。分析师表示医院必须提高医疗质量和工作效率才能保证患者满意出院同时有所结余。
　　
　　“支付方式改革或将直接影响医药费用控制，我们对此确实存在担忧，”一家药企区域负责人试点前曾对记者表示，“主要是医药需求可能受到影响。”而记者对深圳、北京等支付改革试点地区调研时医院院长表示目前医院用药结构还未发生明显变化，相关药企亦反映医药需求增长并未受太大影响。
　　
　　“主要是目前试点规模仍然较小，”一年前启动DRGs试点的北大人民医院院长王杉对记者表示，据介绍，去年北大人民医院52000多例病例中被108组DRGs覆盖的病例只有1000多例，由于比重过小目前在用药结构和医药需求上还看不出明显变化。
　　
　　另据了解，许多试点医院，对于试点病种目前也并没有强制进入按病种付费的要求，进一步影响了试点范围的推广。邓小虹亦表示，去年开展全国培训后还没有一个省份开展试点实践，改革推进还需长期思想准备。
　　
　　对于长期影响，瑞银证券分析认为，未来高额药品、耗材的报销或将受限，进口产品原有的高价优势减弱，医院会更加青睐高性价比的国产药品耗材品种，国产仿制药也将加速对进口药品的替代，产业整合速度将进一步提升。
　　
　　而对于未来DRGs模式可能带来的负面影响，业界则表示可能会诱使医院将病人引向偿付标准更高的病种分组转移、设法分解病人住院次数、以及推诿病人现象，此外由于高价药物不受到鼓励，医药技术创新也或将受到影响。